Gelieve onderstaande gegevens in te vullen

Gegevens van de werkgever

Naam bedrijf*
Straat en nummer*
Postcode*
Gemeente*
Contactpersoon*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Ondernemingsnummer (0xxxxxxxxx)*
BTW Nummer
Bedrijfssector
Aantal werknemers

Te controleren werknemer

Naam*
Voornaam*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Gemeente*
Geslacht*
Taal
Medisch getuigschrift
Begindatum afwezigheid*
(dd/mm/jjjj)
Begindatum attest
(dd/mm/jjjj)
Einddatum attest
(dd/mm/jjjj)
Woonst verlaten toegestaan
Behandelende arts
Bijkomende informatie